Telefoonnummer: 078-6148312
  • Wij nemen patiënten aan!
  • Gespecialiseerd in orthodontie
  • Gratis parkeren op ons eigen terrein
  • Persoonlijke aandacht voor iedereen
  • Geen wachtlijsten!

Direct inschrijven

U bent van harte welkom bij Mondzorgcentrum Burgraadt!

Inschrijven kan nu eenvoudig online

Iedereen heeft recht op professionele mondzorg. Ook u!
Daarom nemen wij altijd nieuwe patiënten aan. Als u onderstaand formulier invult, nemen wij contact met u op om uw inschrijving definitief te maken. 

Geslacht:*
Naam:*
Adres:*
Postcode:
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):*
Burger Service Nummer:
Naam zorgverzekeraar:
Hoe kent u ons?:
       
Reden van inschrijving:*
       
Aantal extra familieleden (partner en kinderen) inschrijven?:
Wilt u de nieuwsbrief per e-mail ontvangen?:
 
Neem de code over:*
Captcha
 

 

© 2017, Mondzorgcentrum Burgraadt | Alle rechten gereserveerd | Laatst gewijzigd oktober 2018